Cancer colorectal

Que sont le côlon et le rectum ?

Le côlon, qui prolonge l’intestin grêle, constitue la partie terminale du tube digestif ; on l’appelle aussi gros intestin. Cet organe long d’1,5 mètre débute par le cæcum, lieu d’implantation de l’appendice. Il est divisé en quatre zones principales définies par leur orientation (ascendant, transverse, descendant, sigmoïde). Le côlon se prolonge par le rectum, puis par l’anus. La paroi du côlon est formée de quatre couchesde cellules assurant des fonctions différentes. De l’intérieur vers l’extérieur du côlon, on trouve :

  • la muqueuse, qui assure principalement un rôle d’absorption des nutriments ou de l’eau présents dans la matière en digestion ;

  • la sous-muqueuse, qui comporte de nombreux vaisseaux sanguins et vaisseaux lymphatiques ;

  • la musculeuse, qui assure les contractions de l’intestin nécessaires au mouvement de son contenu ;

  • la séreuse, qui est le revêtement extérieur du côlon. Elle est absente au niveau du rectum.

Le côlon est lié à la paroi abdominale profonde par une membrane appelée mésocôlon ; le rectum est quant à lui entouré d’un tissu appelé mésorectum. Sur sa face interne, la paroi intestinale forme des replis microscopiques : cette alternance de villosités et de cryptes, au sein desquelles se retrouvent différentes glandes (glandes à mucus, glandes de Lieberkühn…), lui donne un aspect en brosse. Une fois concentrées, les matières fécales sont acheminées jusqu’à l’ampoule rectale qui assure un rôle de réservoir. La retenue des selles est assurée par un muscle : le sphincter anal.

Polypes et tumeurs colorectales

Du fait de leurs similitudes, les cancers du côlon et du rectum sont souvent regroupés sous le terme de cancer colorectal.

Le polype

Le cancer colorectal se développe le plus souvent à partir d’une tumeur bénigne non cancéreuse que l’on appelle polype adénomateux ou adénome. Ces anomalies sont fréquentes et la plupart du temps sans gravité ; elles peuvent toutefois évoluer lentement vers une forme cancéreuse appelée adénocarcinome. Plus le polype est volumineux, plus le risque d’évolution vers un cancer est important. En moyenne, la survenue d’un adénome précède de neuf ans l’apparition d’un cancer. Il est donc important de les dépister et de les retirer le plus précocement possible.

La tumeur colorectale

Environ 40 % des cancers touchent le rectum et 60 % le côlon. Dans leur grande majorité (70 %), les tumeurs du côlon se développent sur la dernière partie du côlon : le sigmoïde.

L’adénocarcinome est la forme la plus fréquente des cancers touchant le côlon et le rectum (95 %)2 . En fonction de la cellule d’origine de la tumeur, on parle d’adénocarcinomes lieberkühniens (de par leur ressemblance avec les glandes de Lieberkühn de la muqueuse colique) ou d’adénocarcinomes mucineux. Les premiers sont les plus fréquents (85 %), les seconds rassemblent environ 10 % des cas. Les quelques pourcents restants correspondent à des formes plus rares issues d’autres types de cellules 3 .

Suivant son évolution, on distingue différents stades d’adénocarcinome :

  • on parle de cancer in situ lorsque la tumeur, peu évoluée, reste localisée au niveau de la muqueuse interne de la paroi intestinale ;

Dans 5 % des cas, les cancers qui touchent le côlon se développent à partir d’autres types de cellules que celles à l’origine de l’adénocarcinome. On parle de tumeurs carcinoïdes quand elles se développent à partir de cellules nerveuses digestives ; de mélanomes quand le cancer apparaît à partir d’une cellule mélanocyte du canal anal ; de lymphomes quand les cellules cancéreuses se forment dans un ganglion lymphatique. Ces cancers rares relèvent d’une prise en charge spécifique qui ne sera pas abordée dans cette brochure dédiée aux adénocarcinomes.

Les symptômes

Le cancer colorectal reste longtemps asymptomatique. Ainsi, lorsque les symptômes apparaissent, ils sont souvent le signe d’une maladie déjà évoluée. Plus le diagnostic tarde à être posé et plus ces symptômes sont nombreux et fréquents :

• des douleurs abdominales liées à la contraction de l’intestin, évoluant par crises de deux ou trois jours et accompagnées parfois de bruits abdominaux ;

• des troubles du transit intestinal (constipation brutale ou diarrhée prolongée, voire alternance des deux) ;

• la présence de sang dans les selles passant le plus souvent inaperçue ou étant reliée à tort à la présence d’hémorroïdes ;

• un amaigrissement inexpliqué, une altération de l’état de santé général et/ ou une légère fièvre persistante ;

• pour le cancer du rectum, des saignements du rectum ou rectorragies ;

• à un stade plus avancé, des complications peuvent survenir comme l’occlusion intestinale ou la perforation tumorale ; elles demandent une prise en charge en urgence.

Les examens de diagnostic

L’examen clinique et un interrogatoire permettent d’évaluer l’état général du patient et de rechercher les facteurs de risque et les antécédents personnels ou familiaux du patient. Le toucher rectal Le toucher rectal permet de diagnostiquer un cancer du rectum s’il est situé à moins de 8 cm de l’anus. Il permet en particulier d’évaluer la taille d’une tumeur rectale et sa distance par rapport au sphincter. Pour cela, le médecin introduit un doigt ganté dans l’anus du patient afin de palper la paroi du rectum.

La coloscopie La coloscopie est un examen qui est prescrit dans le cadre d’un dépistage individuel chez les personnes présentant des facteurs de risque ou des symptômes évocateurs, ou encore chez les sujets dont le test immunologique de dépistage s’est avéré positif.

La coloscopie, dont l’objectif est de visualiser la muqueuse de la paroi intestinale, peut être mise en œuvre selon deux protocoles : un premier, réalisé sous brève anesthésie générale, consiste à introduire dans le côlon, par les voies naturelles, un tube souple muni d’une caméra vidéo et d’une pince permettant d’effectuer des prélèvements. L’examen ne peut être réalisé dans de bonnes conditions que si le côlon a été au préalable « préparé ». En cas de découverte d’une lésion, l’appareillage de cette coloscopie classique permet de retirer, pendant le temps de l’examen, tout ou partie des éventuelles lésions repérées pour une analyse au microscope. La coloscopie virtuelle par scanner ou coloscanner est l’autre protocole proposé lorsque la coloscopie classique n’est pas possible (personnes âgées et/ fragiles, contre-indication à l’anesthésie générale, refus du patient pour coloscopie classique, troubles de la coagulation). Elle ne nécessite qu’une préparation colique légère (la veille de l’examen), dure une dizaine de minutes, et se fait sans anesthésie. Si l’examen révèle une/des lésion/s colique/s, une ablation partielle ou totale sera réalisée ultérieurement par endoscopie. Quel que soit le type de coloscopie réalisée, c’est l’aspect des anomalies observées et l’analyse des prélèvements qui permettent de confirmer ou non le diagnostic de cancer. Dans le cas où le diagnostic de cancer est posé et afin d’orienter la prise en charge, des examens complémentaires sont nécessaires. Ils permettent d’établir le bilan d’extension.

• Le bilan d’extension

Le bilan d’extension est indispensable une fois le diagnostic établi : il permet d’établir les degrés d’évolution et d’agressivité de la tumeur à partir desquels l’équipe médicale va choisir le traitement le plus adapté.

Les analyses biologiques Le dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) peut être prescrit dans le cadre du bilan d’extension : l’ACE est une protéine qui est normalement présente dans l’organisme. Toutefois, elle peut être produite en excès par certaines cellules cancéreuses. Ainsi, un taux anormalement élevé d’ACE dans le sang peut être corrélé à la présence d’une tumeur cancéreuse. En pratique, le dosage de l’ACE permet l’évaluation initiale des cancers métastatiques.

L’Imagerie par résonance magnétique (IRM) L’IRM est l’examen de référence pour explorer l’étendue locale d’un cancer colorectal. C'est une technique d’investigation qui permet d’obtenir des coupes anatomiques de l’intestin dans les trois plans de l’espace. La région du thorax, de l’abdomen et la région pelvienne sont également observées. La séance, qui dure une trentaine de minutes, nécessite l’absorption préalable (par voie rectale ou orale) d’un produit de contraste qui permet de mieux visualiser les zones observées.

• Les traitements

L’intervention consiste à enlever la zone du côlon comprenant la tumeur ainsi qu’une marge de sécurité de 5 cm minimum autour de la tumeur afin de ne pas laisser de cellules cancéreuses en place.

• CHIRURGIE COLIQUE

Deux types de chirurgie sont alors possibles (toutes deux sous anesthésie générale) :

1. Chirurgie par laparoscopie : Cette technique, bien connue pour l’ablation de la vésicule biliaire, est maintenant aussi employée avec succès pour la résection du colon. On introduit une caméra et des instruments longs et fins à travers 3 à 5 petites incisions (5-12mm) sur l’abdomen. On décolle d’abord la partie du colon qu’on veut réséquer de ses attaches de manière à pouvoir le sortir de l’abdomen. Pour cela on doit faire une incision de 4-8cm. C’est en général à l’extérieur de l’abdomen qu’on fera la reconnexion des deux parties restantes après la résection, soit avec des fils, soit avec des agrafes spéciales. Le confort post-opératoire du patient est ainsi nettement amélioré.
2. Chirurgie par voie ouverte : c’est l’opération classique qui nécessite une ouverture verticale de 8-20 cm environ au milieu du ventre. Elle est utilisée dans des cas particuliers ou si la technique laparoscopique ne permet pas d’obtenir le résultat désiré.

Une hémicolectomie dure en général entre 1h30 et 3h. Ceci dépend de la complexité de l’opération à faire, du poids du patient, des difficultés rencontrées, etc. Une intervention par laparoscopie est en général un peu plus longue. En revanche, la convalescence est plus rapide. Dès le premier jour après l’opération (ouverte ou laparoscopique), le patient est levé et reçoit un repas léger. Une mobilisation active et une réalimentation progressive facilitent la récupération. Dès que l’intestin a repris sa fonction, le patient peut en général quitter l’hôpital.

Résection du rectum

Dans le cadre d’une résection du rectum, la mortalité péri-opératoire est inférieure à 5% et le risque de récidive locale est inférieur à 10%. Dans plus de 80% des cas, la conservation de l’anus avec un rétablissement de la continuité digestive est possible.

Une préparation colique (purge) précède l’intervention, qui se fait sous anesthésie générale, par laparotomie («voie ouverte») ou par laparoscopie (à l’aide d’une caméra et d’instruments longs).

L’intervention consiste à retirer une partie ou la totalité du rectum malade, avec son méso (graisse contenant les ganglions), puis à rétablir la continuité digestive en pratiquant une anastomose entre le colon et le moignon de rectum restant ou l’anus. Cette anastomose est protégée par un anus artificiel temporaire, situé à la fin de l’intestin grêle (iléostomie), qui détourne le liquide digestif avant qu’il ne passe à travers la suture sous forme de selles. Cette«protection» de l’anastomose par une iléostomie diminue les conséquences d’une mauvaise cicatrisation avec un défaut d’étanchéité, appelée fistule. Cette complication serait redoutable en l’absence d’iléstomie, compte tenu du risque d’abcès ou de péritonite secondaire, et de réintervention en urgence qui en découlerait. Cet «anus artificiel» de protection est habituellement fermé lors d’une deuxième intervention chirurgicale (4 à 6 semaines après l’intervention initiale), après avoir vérifié la bonne cicatrisation de l’anastomose par une radiographie de contrôle.

Dans environ 15 à 20% des cas, la localisation de la tumeur sur le bas rectum ou au contact du canal anal ne permet pas de conserver l’anus, pour des raisons carcinologiques (amputation abdomino-périnéale), et oblige à réaliser un anus artificiel définitif.

• Complications post-opératoires

Les complications sexuelles et urinaires surviennent dans 10 à 20% des cas, et peuvent se traduire par des troubles mictionnels, par une impuissance et/ou une impossibilité d’éjaculer chez l’homme et une dyspareunie chez la femme (douleurs lors des rapports sexuelles).

Potentiellement contaminante, du fait des bactéries contenues dans la lumière du tube digestif, la chirurgie rectale expose aussi au risque d’abcès survenant sur la cicatrice abdominale (sous la peau). Il s’agit d’une complication bénigne mais fréquente, qui concerne 3 à 5% des opérés.

Les autres risques sont inhérents à tout acte de chirurgie abdominale (hémorragie, infection, atteinte d’un autre organe abdominal), à l’anesthésie générale, ou spécifique à la laparoscopie, comme l’exceptionnelle embolie gazeuse (passage de gaz dans la circulation). Les suites opératoires (infection et embolie pulmonaire, infarctus, infection urinaire, etc.) dépendent également des maladies chroniques du patient (maladie cardiaque ou pulmonaire, diabète, etc.).

Cette liste n’est pas exhaustive et Dr EL MOUSSAOUI répondra de façon spécifique à toutes vos questions.

• Conséquences de l’ablation du rectum pour cancer

La conséquence principale de l’intervention est la perte du réservoir rectal, et donc des modifications du transit et de la défécation. Ces conséquences peuvent être :

une augmentation du nombre de selles le jour et/ou la nuit

un fractionnement des selles

des troubles de la continence (fuites de gaz et/ou de selles)

Pour résumer, le résultat fonctionnel dépend étroitement de la hauteur de rectum restant. S’il reste 5 cm ou plus de rectum, il y a peu de troubles fonctionnels. En deçà de 5 cm de rectum restant, les résultats fonctionnels sont moins bons, mais s’améliorent avec le temps, durant la première année post-opératoire. Il en est de même pour les sujets âgés, qui ont une altération naturelle de la fonction sphinctérienne.

Le taux d’impériosité (impossibilité de se «retenir» plus de 15 minutes quand survient le besoin d’aller à la selle) varie de 4 à 12% selon les études.

A un an de l’intervention, les études montrent qu’une continence parfaite est obtenue dans 70 à 90% des cas. Le nombre moyen de selles par 24 heures est compris entre 2 et 3, avec une bonne discrimination entre les gaz et les selles (90 à 100% des patients).

• En pratique

Vous entrez à l’hôpital la veille de l’opération. La durée d’hospitalisation est de 10 à 15 jours en l’absence de complication post-opératoire, suivie d’un arrêt d’activité d’environ 1 mois. La seconde intervention pour la fermeture d’iléostomie nécessite une réhospitalisation de 5 à 7 jours. Des anticoagulants sont prescrits pour réduire le risque de phlébite et/ou d’embolie pulmonaire. Le traitement contre la douleur postopératoire est systématique. L’alimentation n’est autorisée qu’après la reprise du transit (émission de gaz ou de selles).