Dr EL MOUSSAOUI Imad

- le carcinome hépatocellulaire (ou hépatocarcinome) qui représente 85 % des cas1 . Il se développe à partir des hépatocytes, cellules majoritaires du foie.

- plus rarement, d’autres tumeurs peuvent se développer, comme le cholangiocarcinome (qui se développe à partir des cellules des voies biliaires), l’angiosarcome (à partir des cellules des vaisseaux hépatiques notamment après une exposition répétée à des produits toxiques ou l’hépatoblastome de l’enfant (à partir des cellules embryonnaires du foie).

• Les symptômes

Au fur et à mesure que l’hépatocarcinome se développe, les personnes malades commencent par se sentir fatiguées et avoir moins d’appétit. Elles peuvent également maigrir, souffrir de nausées ou de vomissements, ressentir des douleurs dans la région du foie, avoir de la fièvre, un ictère (jaunisse) ou un abdomen gonflé par la présence de liquide (ascite). Dans certaines situations, une hémorragie digestive peut être aussi une conséquence de la maladie. En présence de ces symptômes, le patient est généralement amené à consulter son médecin traitant. Une série d’examens est alors réalisée pour poser le diagnostic.

Dans certains cas, le cancer peut être suspecté au cours d’un bilan médical : une analyse de sang ou une imagerie abdominale anormale peuvent laisser suspecter la présence d’une tumeur au niveau du foie et conduire le médecin à proposer de nouveaux examens.

• Le diagnostic

- L’EXAMEN CLINIQUE Au cours d’une première consultation, le médecin peut repérer une augmentation de volume du foie (hépatomégalie) en palpant l’abdomen du patient. Il est aussi attentif aux signes de douleurs locales, d’ictère ou d’ascite. Les antécédents personnels du patient sont importants pour le médecin afin de préciser le risque individuel de cancer.

- LE BILAN BIOLOGIQUE Une analyse de sang permet de doser : - la quantité des différents composés produits par le foie (transaminases, bilirubine, gamma-GT, taux de prothrombine) et d’évaluer ainsi l’état de l’organe ; - le marqueur tumoral alpha-foetoprotéine (AFP). Lorsque la quantité de ce composé produit par les cellules cancéreuses est supérieure à 250 ng/ml, la présence de deux types de tumeurs est envisagée : tumeur du foie ou du testicule (tératome). Cette donnée ne suffit toutefois pas à poser un diagnostic car d’autres maladies malignes ou bénignes peuvent augmenter de manière modérée la concentration de ce marqueur. À l’inverse, tous les cancers du foie ne provoquent pas d’augmentation du taux d’AFP sanguin. D’autres examens sont donc indispensables.

- L’IMAGERIE L’échographie est le premier examen d’imagerie réalisé pour poser un diagnostic ; si une anomalie est identifiée, un scanner (ou tomodensitométrie) et/ou un examen par imagerie par résonance magnétique (IRM) est nécessaire. Les images obtenues permettent d’observer avec une plus grande précision les anomalies repérées à l’échographie et, le plus souvent, de différencier un cancer primaire du foie d’un cancer secondaire ou de nodules non cancéreux (bénins). Le scanner et l’IRM sont réalisés après avoir injecté un produit de contraste qui permet de mieux caractériser la lésion.

- Lorsque les nodules sont petits (3 cm de diamètre) et/ou nombreux, il est généralement aisé de repérer s’il s’agit ou non d’un cancer primaire ;

- lorsque les nodules sont de tailles intermédiaires, le diagnostic est plus difficile à poser avec certitude. Dans ce cas et si l’AFP n’est pas augmentée, une biopsie hépatique est indispensable.

• Les traitements

Lorsqu’ils sont diagnostiqués à un stade précoce, les cancers du foie peuvent être traités par chirurgie (greffe de foie ou ablation de la tumeur) ou détruits in situ (radiofréquence). Lorsque le cancer est plus évolué, les traitements utilisés sont la chimiothérapie et les thérapies ciblées.

La chirurgie: hépatectomie partielle

Lorsque la tumeur est diagnostiquée à un stade précoce et que sa localisation le permet, une chirurgie peut être proposée. L’opération consiste à retirer la partie du foie dans laquelle se trouve la tumeur. Cette opération est uniquement proposée aux patients dont le foie présente une activité normale ou légèrement dégradée. Elle n’est pas envisagée en cas de cirrhose évoluée car pour qu’elle réussisse, il faut que la partie du foie restant puisse assurer à elle seule les fonctions habituelles et soit capable de se régénérer pour remplacer la partie retirée au cours de l’opération.

EN PRATIQUE L’hépatectomie partielle est réalisée sous anesthésie générale. Le plus souvent, le chirurgien réalise une laparotomie pour accéder au foie : cet acte consiste à réaliser une incision de quelques centimètres au niveau du côté droit de l’abdomen du patient, en dessous des côtes. Lorsqu’elle est envisageable, la cœlioscopie (ou laparoscopie) est privilégiée : cette technique, peu invasive, consiste à effectuer des incisions, de quelques millimètres seulement, au niveau de l’abdomen pour introduire une caméra et des instruments chirurgicaux miniaturisés. Le chirurgien repère ensuite avec précision la localisation de la ou des tumeur(s) dans l’organe à l’aide d’une sonde d’échographie. Selon sa/leur position et celle des vaisseaux sanguins avoisinants, le chirurgien détermine s’il peut uniquement retirer les nodules ou s’il doit élargir l’exérèse à un segment plus large, voire un lobe du foie. Dans tous les cas, les nodules sont retirés ainsi qu’une marge de tissus sains pour être sûr de ne pas laisser de cellules cancéreuses sur place.

• Comment se déroule la chirurgie ?

Pour d’autres exérèses, ce contrôle n’est pas techniquement possible, et l’on peut avoir alors recours à une interruption momentanée (par compression) de l’ensemble des vaisseaux du foie (« clampage pédiculaire »).

• Les complications possibles

Elles découlent de ce qui vient d’être exposé : hémorragies, fuites biliaires, insuffisance hépatique, infections les résument à peu près.

Hémorragies : soit pendant l’opération, nécessitant des transfusions, soit après, imposant parfois une réintervention, elles sont expliquées par la texture même du foie. Leur fréquence a été réduite par l’introduction des techniques citées plus haut.

Fuites biliaires, par la réouverture, la non cicatrisation de canaux biliaires sur la tranche de section du foie. Elles peuvent cicatriser spontanément, ou nécessiter des gestes de drainage, voire une réintervention.

Hémorragies et fuites exposent à la constitution de collections intra abdominales, et donc à leur infection, là aussi traitées par –outre les antibiotiques- une évacuation par ponction à travers la peau, ou parfois réinterventions.

L’insuffisance hépatique : transitoire et mineure, elle est très fréquente et même attendue dans les suites immédiates des hépatectomies étendues. Importantes et durables, rare sur un foie sain, elle peut être très grave, causant la mort.

Enfin, comme après toute chirurgie, mais spécialement la chirurgie lourde, peuvent survenir des complications d’ordre général, pas directement dans le champ de la chirurgie : embolie pulmonaire, phlébite, infection pulmonaire, complications cardio-vasculaires. Elles sont au mieux prévenues par un soigneux bilan pré opératoire et des mesures préventives (anticoagulants, préparation respiratoire..).

• En pratique

Des examens préopératoires sont réalisés pour apprécier la fonction hépatique, l’état des différentes grandes fonctions (cardiaque, respiratoire etc..) et le type de chirurgie projeté est alors défini.

L’anesthésiste choisira avec vous les modes de traitement, de prévention de la douleur post opératoire.

S’il s’agit d’une résection importante, vous séjournerez en réanimation (ou équivalent) de un à quelques jours, en surveillance.

Le traitement par radiofréquence

Le traitement par radiofréquence consiste à détruire la tumeur par de la chaleur délivrée in situ par une sonde. Cette méthode peu invasive est utilisée comme alternative à la chirurgie pour traiter des tumeurs de petites tailles, chez des patients dont l’état du foie n’est pas trop altéré. EN PRATIQUE L’intervention est réalisée sous anesthésie générale : une électrode est introduite dans le foie du patient et placée au contact de la ou des tumeurs via une incision de quelques millimètres réalisée au niveau de l’abdomen. Par l’intermédiaire de l’électrode, un courant électrique est délivré pendant 20 à 30 minutes. Il produit un échauffement local important (55 degrés environ) qui entraîne la mort des cellules situées à proximité de l’électrode. Le médecin utilise l’échographie pour guider ses gestes et s’assurer qu’il a détruit la totalité de la tumeur. Habituellement, une seule intervention suffit. Toutefois, si le patient présente plus de trois lésions hépatiques, le risque de récidive locale est important.

La chimioembolisation transartérielle

La chimioembolisation est indiquée pour les patients qui présentent plusieurs foyers tumoraux et / ou volumineux et qui ne peuvent bénéficier ni d’une transplantation, ni d’une chirurgie, ni d’un traitement par radiofréquence. La chimioembolisation transartérielle ou par voie artérielle consiste à délivrer directement au niveau du site tumoral à la fois des médicaments de chimiothérapie (pour détruire les cellules cancéreuses) et un produit dit « d’embolisation » liquide (lipiodol) ou solide (microbilles) qui bloque la circulation sanguine alimentant la tumeur en oxygène et en nutriments.