Chirurgie Viscérale Digestive

Oncologique Bariatrique

Tanger

Chirurgie hépatique

• Qu’est ce que le foie ?

C’est une glande, la plus volumineuse de l’organisme, qui, très schématiquement, fonctionne comme une usine chimique, transformant les substances nutritives provenant de l’intestin, mais aussi de nombreux produits comme beaucoup de médicaments (les rendant actifs, ou au contraire inactifs, dégradés), et stockant des réserves nutritives. Le foie produit aussi de nombreuses protéines essentielles, notamment à la coagulation du sang.

Cette glande sécrète aussi la bile qui s’écoule dans l’intestin et participe à la digestion. C’est une grosse machine métabolique. Elle est indispensable à la vie : on ne peut vivre que quelques heures sans foie. Et, à la différence

d’autres organes, comme les reins ou le cœur, aucune machine artificielle ne peut suppléer ses fonctions. En revanche, comme ces organes, sa fonction défaillante, son absence peuvent être corrigées par une transplantation (sujet qui n’est pas abordé dans cette notice). Parmi ses propriétés, l’une est unique dans l’organisme, celle de régénérer son potentiel fonctionnel par multiplication cellulaire. Elle est particulièrement remarquable et intéressante pour les traitements chirurgicaux (qui consistent pratiquement toujours à enlever une partie plus ou moins importante du foie).

Cette hypertrophie est rapide, obtenue en deux à trois semaines.

Pour être plus clair : la partie enlevée par la chirurgie ne « repousse » pas, mais la partie restante se développe, « grossit », permettant de récupérer la capacité fonctionnelle préalable à la chirurgie.

• Les maladies hépatiques

La grande majorité des maladies hépatiques chroniques est liée à une infection virale (hépatites B et C) ou à une agression toxique (alcool en premier lieu mais aussi médicaments etc.) ou métabolique (surcharge en graisse, diabète mal équilibré). Ces hépatiques chroniques se caractérisent par la destruction d’hépatocytes (les cellules hépatiques), compensée longtemps par la régénération. Mais si l’agression est importante, elle peut en outre détruire également les cloisons situées entre les îlots cellulaires, alors remplacés par du tissu cicatriciel, dur, inextensible, qui étranglera les futures « repousses ». C’est la cirrhose.

Les tumeurs hépatiques : certaines sont primitives, c'est-à-dire originaires des cellules du foie. Elle surviennent le plus souvent, mais pas toujours, sur des foies déjà malades (hépatites ou plus largement hépatopathies chroniques).

D’autres sont secondaires : ce sont des métastases, « tumeurs filles » dont l’origine était dans un autre organe (côlon, estomac, sein, poumon...)

• Principes de la chirurgie hépatique.

En pratique il s’agit d’hépatectomies, c'est-à-dire de l’ablation d’une partie plus ou moins importante du foie. Et l’indication de loin la plus courante est une tumeur.

Le volume du foie enlevé dépend de plusieurs facteurs : le volume de la tumeur, sa situation (à la surface du foie ou au contraire en profondeur, centrale, à proximité des gros vaisseaux), les possibilités de régénération (maximale sur un foie par ailleurs sain, elle peuvent être très altérées par une maladie chronique du foie).

La découpe du foie peut être « réglée », c'est-à-dire suivant l’anatomie vasculaire et biliaire interne. Elle enlève alors un ou plusieurs segments du foie. Elle peut, en cas de tumeur superficielle, peu volumineuse, se limiter à enlever la lésion et peu de tissu environnant (cela s’appelle alors « tumorectomie », « métastasectomie », « exérèse cunéiforme »..).

L’exigence commune à toutes ces exérèses, ces hépatectomies, est double :

-Ne pas laisser en place de tissu hépatique dévascularisé, ou mal drainé, ou amputé de ses canaux biliaires (cela se traduirait systématiquement par une complication post opératoire).

-Laisser suffisamment de tissu pour que la fonction hépatique soit assurée (qu’il n’y ait pas ce que l’on appelle une insuffisance hépato-cellulaire).

• Comment se déroule la chirurgie ?

Le contrôle premier des vaisseaux.

Il est possible pour certaines exérèses et permet de réduire considérablement les pertes sanguines opératoires, le foie étant un organe gorgé de sang, très hémorragique lorsqu’on le sectionne.

Pour d’autres exérèses, ce contrôle n’est pas techniquement possible, et l’on peut avoir alors recours à une interruption momentanée (par compression) de l’ensemble des vaisseaux du foie (« clampage pédiculaire »).

La section du foie.

Elle est maintenant pratiquement toujours réalisée en utilisant des appareils qui assurent l’obstruction des petits vaisseaux avant leur section (bistouri ultrasonique, coagulation bipolaire..).

La voie d’abord (l’incision)

Habituellement incision transversale, sous les côtes, elle peut être remplacée par un abord laparoscopique (« cœlioscopique »), et ce, dans un nombre croissant d’indications.

Est-ce douloureux ?

Très peu si une laparoscopie a été possible, nettement plus en cas d’incision « classique ».

Néanmoins des techniques d’anesthésie locorégionale (péridurale) ou locale (dans la paroi abdominale) associée à des antalgiques veineux permettent de maîtriser largement ces situations douloureuses.

• Les complications possibles

Elles découlent de ce qui vient d’être exposé : hémorragies, fuites biliaires, insuffisance hépatique, infections les résument à peu près.

Hémorragies : soit pendant l’opération, nécessitant des transfusions, soit après, imposant parfois une réintervention, elles sont expliquées par la texture même du foie. Leur fréquence a été réduite par l’introduction des techniques citées plus haut.

Fuites biliaires, par la réouverture, la non cicatrisation de canaux biliaires sur la tranche de section du foie. Elles peuvent cicatriser spontanément, ou nécessiter des gestes de drainage, voire une réintervention.

Hémorragies et fuites exposent à la constitution de collections intra abdominales, et donc à leur infection, là aussi traitées par –outre les antibiotiques- une évacuation par ponction à travers la peau, ou parfois réinterventions.

L’insuffisance hépatique : transitoire et mineure, elle est très fréquente et même attendue dans les suites immédiates des hépatectomies étendues. Importantes et durables, rare sur un foie sain, elle peut être très grave, causant la mort.

Enfin, comme après toute chirurgie, mais spécialement la chirurgie lourde, peuvent survenir des complications d’ordre général, pas directement dans le champ de la chirurgie : embolie pulmonaire, phlébite, infection pulmonaire, complications cardio-vasculaires. Elles sont au mieux prévenues par un soigneux bilan pré opératoire et des mesures préventives (anticoagulants, préparation respiratoire..).

• En pratique

Des examens préopératoires sont réalisés pour apprécier la fonction hépatique, l’état des différentes grandes fonctions (cardiaque, respiratoire etc..) et le type de chirurgie projeté est alors défini.

L’anesthésiste choisira avec vous les modes de traitement, de prévention de la douleur post opératoire.

S’il s’agit d’une résection importante, vous séjournerez en réanimation (ou équivalent) de un à quelques jours, en surveillance.

© Dr EL MOUSSAOUI Imad